復興支援!ボラバスねっと岐阜

東日本大地震の被災地に復興支援のボランティアバスを送るグループの情報サイトです。

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この申込フォームは可茂学区高校生派遣隊宣用のフォームです。
お間違えのないようにして下さい。

ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。


ウェブサイトからの申し込み方法を説明します

① ・・・の下の部分1~14の項目すべてをコピーしてください。
② 続いて左サイドの「メールフォーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
  (画面が大きくなります)
③ 本文の部分に①でコピーしたものを貼り付けてください。
③ 必要事項を記入してください。
④ 選択項目はいらない部分は消してください。
⑥ お名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。


・・・・・・・・・・・・・・・・
1.出発日
2.お名前(ふりがなも)
3.性別:男 女
4:生年月日: S H   年  月  日  (    歳)
5:ご住所:(郵便番号も)
6:乗車場所
7:連絡先
  携帯番号:
  FAX番号:
  E-mail:(携帯メール不可)
8:緊急連絡先:(電話番号、お名前、続柄)
9:連絡方法:E-mail ・ FAX ・ 郵送
10:血液型:A B O AB (Rh + - 不明)
11:所属:高校生(       高校  年)学校名は必須 
     保護者(お子様の名前          )
12:ボランティア保険:未加入  加入済み(Aプラン・Bプラン・天災A・天災B)
13:参加経験:前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14:グループの場合
  グループのメンバー氏名(        )(         )(         )
  ※グループで申し込む場合でもメンバーそれぞれでお申し込みをして下さい。


・・・・
注意事項(必ずお読み下さい)
○ 申込多数の場合は、抽選になります。抽選の結果は全員にお知らせします。
○ 参加が確定した方へは、指定の連絡方法で「活動に関する資料」をお送りします。届かない場合はご連
  絡ください。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
  (未成年者は保護者の承諾書が必要)
○ 同意書と保護者承諾書は11月6日の説明会に持ってきて下さい。
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。10時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。(申し込みは主催者が一括して行います。)
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。

リンク
1.同意書
2.保護者承諾書
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お問い合わせありがとうございます。

ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。


ウェブサイトからの申し込み方法を説明します

① ・・・の下の部分1~14の項目すべてをコピーしてください。
② 続いて左サイドの「メールフォーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
  (画面が大きくなります)
③ 本文の部分に①でコピーしたものを貼り付けてください。
③ 必要事項を記入してください。
④ 選択項目はいらない部分は消してください。
⑥ お名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。


・・・・・・・・・・・・・・・・
1.出発日
2.お名前(ふりがなも)
3.性別:男 女
4:生年月日: S H   年  月  日  (    歳)
5:ご住所:(郵便番号も)
6:乗車場所
7:連絡先
  携帯番号:
  FAX番号:
  E-mail:(携帯メール不可)
8:緊急連絡先:(電話番号、お名前、続柄)
9:連絡方法:E-mail ・ FAX ・ 郵送
10:血液型:A B O AB (Rh + - 不明)
11:職業: 学生 会社員 公務員 自営業 その他(   )
12:ボランティア保険:未加入  加入済み(Aプラン・Bプラン・天災A・天災B)
13:参加経験:前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14:持ってこれる道具類:角スコップ・剣スコップ・ジョレン・一輪車・大型クーラーボックス

・・・・
注意事項(必ずお読み下さい)
○ 申込書を受け取りましたら、「受付完了のお知らせ」をお送りします。届かない場合はご連絡ください。
○ 詳細は申込書をいただいた方に、指定の連絡方法でご連絡させていただきます。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
  (未成年者は保護者の承諾書が必要
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。10時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。
  (申し込みは主催者が一括して行います。)
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ 申し込み人数によって延期・中止する場合があります。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
○ 参加費は出発時に集めさせていただきます。

リンク
1.同意書
2.保護者承諾書
同意書の内容についてのお知らせです。
参加される方は、以下の内容の同意書にサインしていただくことになります。
(お申し込みされた方に連絡文書とともに送付させていただきます。)
内容を十分ご理解の上お申し込み下さい。



「東北へ愛と元気を届けにいこう」企画に関する同意書

わたくし         は、今回の活動参加に関し、「復興支援ボラバスねっと・かにかも」スタッフより下記の説明を受け同意いたしました。


本件は、各自の自由意思による、東日本大震災被災地における災害復興支援活動です。

背景には、「地震・津波・原発事故」があり、現場では瓦礫が散乱し、往復の車中泊、長時間にわたる高速道路移動が重なり、幾重にも危険で困難な活動となります。

すべての事柄が予定通りに進行するとは限りません。

全行程の食事と飲料水は原則として支給されません。

ボランティア保険には加入していただきますが、それ以外は何も対応できませんし、また、責任もとれません。

安全管理・健康管理・貴重品管理を自己管理していただきます。

ケガや事故・その他トラブル等はすべて自己責任となります。

集団行動となりますから、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。

以上の点を出発前に再確認し、書面への署名にて確約後出発となります。



平成  年  月  日

署名               
未成年の方の保護者承諾書の内容です。

未成年者のお申し込みの場合、以下の内容の保護者承諾書にサインしていただくことになります。
(申込用紙に保護者承諾欄があります。ネットで申し込まれた方には送付いたします。)
同意書とあわせて熟読し、ご理解の上お申し込み下さい。



保護者承諾欄

この活動期間中、本人の行動のすべての責任は本人自身にあることを理解した上で、参加を承認します。

また、主催者・学校に対し本活動で生じる一切の法的責任を免除し、補償の請求は一切しません。 


保護者氏名                       印



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