この申込フォームは可茂学区高校生派遣隊宣用のフォームです。
お間違えのないようにして下さい。
ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。
ウェブサイトからの申し込み方法を説明します
� ΑΑΔ硫爾良�分１〜１４の項目すべてをコピーしてください。
�◆‖海い萄献汽ぅ匹痢屮瓠璽襯侫�ーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
（画面が大きくなります）
�� 本文の部分に�，妊灰圈爾靴燭發里鯏修衂佞韻討�ださい。
�� 必要事項を記入してください。
�ぁ〜�択項目はいらない部分は消してください。
�Α，�名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。
・・・・・・・・・・・・・・・・
１．出発日
２．お名前（ふりがなも）
３．性別：男 女
４：生年月日： S H 年 月 日 （ 歳）
５：ご住所：（郵便番号も）
６：乗車場所
７：連絡先
携帯番号：
FAX番号：
E-mail：（携帯メール不可）
８：緊急連絡先：（電話番号、お名前、続柄）
９：連絡方法：E-mail ・ FAX ・ 郵送
10：血液型：A B O AB (Rh ＋ − 不明)
11：所属：高校生（ 高校 年）学校名は必須
保護者（お子様の名前 ）
12：ボランティア保険：未加入 加入済み（Aプラン・Bプラン・天災A・天災B）
13：参加経験：前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14：グループの場合
グループのメンバー氏名（ ）（ ）（ ）
※グループで申し込む場合でもメンバーそれぞれでお申し込みをして下さい。
・・・・
注意事項（必ずお読み下さい）
○ 申込多数の場合は、抽選になります。抽選の結果は全員にお知らせします。
○ 参加が確定した方へは、指定の連絡方法で「活動に関する資料」をお送りします。届かない場合はご連
絡ください。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
（未成年者は保護者の承諾書が必要）
○ 同意書と保護者承諾書は１１月６日の説明会に持ってきて下さい。
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。１０時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。（申し込みは主催者が一括して行います。）
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
リンク
１．同意書
２．保護者承諾書
お間違えのないようにして下さい。
ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。
ウェブサイトからの申し込み方法を説明します
� ΑΑΔ硫爾良�分１〜１４の項目すべてをコピーしてください。
�◆‖海い萄献汽ぅ匹痢屮瓠璽襯侫�ーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
（画面が大きくなります）
�� 本文の部分に�，妊灰圈爾靴燭發里鯏修衂佞韻討�ださい。
�� 必要事項を記入してください。
�ぁ〜�択項目はいらない部分は消してください。
�Α，�名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。
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１．出発日
２．お名前（ふりがなも）
３．性別：男 女
４：生年月日： S H 年 月 日 （ 歳）
５：ご住所：（郵便番号も）
６：乗車場所
７：連絡先
携帯番号：
FAX番号：
E-mail：（携帯メール不可）
８：緊急連絡先：（電話番号、お名前、続柄）
９：連絡方法：E-mail ・ FAX ・ 郵送
10：血液型：A B O AB (Rh ＋ − 不明)
11：所属：高校生（ 高校 年）学校名は必須
保護者（お子様の名前 ）
12：ボランティア保険：未加入 加入済み（Aプラン・Bプラン・天災A・天災B）
13：参加経験：前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14：グループの場合
グループのメンバー氏名（ ）（ ）（ ）
※グループで申し込む場合でもメンバーそれぞれでお申し込みをして下さい。
・・・・
注意事項（必ずお読み下さい）
○ 申込多数の場合は、抽選になります。抽選の結果は全員にお知らせします。
○ 参加が確定した方へは、指定の連絡方法で「活動に関する資料」をお送りします。届かない場合はご連
絡ください。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
（未成年者は保護者の承諾書が必要）
○ 同意書と保護者承諾書は１１月６日の説明会に持ってきて下さい。
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。１０時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。（申し込みは主催者が一括して行います。）
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
リンク
１．同意書
２．保護者承諾書
お問い合わせありがとうございます。
ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。
ウェブサイトからの申し込み方法を説明します
� ΑΑΔ硫爾良�分１〜１４の項目すべてをコピーしてください。
�◆‖海い萄献汽ぅ匹痢屮瓠璽襯侫�ーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
（画面が大きくなります）
�� 本文の部分に�，妊灰圈爾靴燭發里鯏修衂佞韻討�ださい。
�� 必要事項を記入してください。
�ぁ〜�択項目はいらない部分は消してください。
�Α，�名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。
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１．出発日
２．お名前（ふりがなも）
３．性別：男 女
４：生年月日： S H 年 月 日 （ 歳）
５：ご住所：（郵便番号も）
６：乗車場所
７：連絡先
携帯番号：
FAX番号：
E-mail：（携帯メール不可）
８：緊急連絡先：（電話番号、お名前、続柄）
９：連絡方法：E-mail ・ FAX ・ 郵送
10：血液型：A B O AB (Rh ＋ − 不明)
11：職業： 学生 会社員 公務員 自営業 その他（ ）
12：ボランティア保険：未加入 加入済み（Aプラン・Bプラン・天災A・天災B）
13：参加経験：前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14：持ってこれる道具類：角スコップ・剣スコップ・ジョレン・一輪車・大型クーラーボックス
・・・・
注意事項（必ずお読み下さい）
○ 申込書を受け取りましたら、「受付完了のお知らせ」をお送りします。届かない場合はご連絡ください。
○ 詳細は申込書をいただいた方に、指定の連絡方法でご連絡させていただきます。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
（未成年者は保護者の承諾書が必要）
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。１０時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。
（申し込みは主催者が一括して行います。）
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ 申し込み人数によって延期・中止する場合があります。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
○ 参加費は出発時に集めさせていただきます。
リンク
１．同意書
２．保護者承諾書
ボランティア活動は、完全自己完結型の活動です。
この点をご理解の上お申し込み下さい。
ウェブサイトからの申し込み方法を説明します
� ΑΑΔ硫爾良�分１〜１４の項目すべてをコピーしてください。
�◆‖海い萄献汽ぅ匹痢屮瓠璽襯侫�ーム」の「確認ボタン」を押して下さい。
（画面が大きくなります）
�� 本文の部分に�，妊灰圈爾靴燭發里鯏修衂佞韻討�ださい。
�� 必要事項を記入してください。
�ぁ〜�択項目はいらない部分は消してください。
�Α，�名前、メールアドレス、件名を入力し、送信ボタンを押してください。
・・・・・・・・・・・・・・・・
１．出発日
２．お名前（ふりがなも）
３．性別：男 女
４：生年月日： S H 年 月 日 （ 歳）
５：ご住所：（郵便番号も）
６：乗車場所
７：連絡先
携帯番号：
FAX番号：
E-mail：（携帯メール不可）
８：緊急連絡先：（電話番号、お名前、続柄）
９：連絡方法：E-mail ・ FAX ・ 郵送
10：血液型：A B O AB (Rh ＋ − 不明)
11：職業： 学生 会社員 公務員 自営業 その他（ ）
12：ボランティア保険：未加入 加入済み（Aプラン・Bプラン・天災A・天災B）
13：参加経験：前回参加 ・ 初めて ・ 他団体で参加
14：持ってこれる道具類：角スコップ・剣スコップ・ジョレン・一輪車・大型クーラーボックス
・・・・
注意事項（必ずお読み下さい）
○ 申込書を受け取りましたら、「受付完了のお知らせ」をお送りします。届かない場合はご連絡ください。
○ 詳細は申込書をいただいた方に、指定の連絡方法でご連絡させていただきます。
○ 完全に自己完結型のボランティアです。参加に際しては同意書にサインしていただくことが条件です。
○ 申し込みに関しては、高校生以上の心身が健康で、体力に自信がある方であれば男女は問いません。
（未成年者は保護者の承諾書が必要）
○ 往復ともにバスでの車中泊になります。１０時間以上の乗車に自信のない方はご遠慮ください。
○ 現地のボランティアセンターの事情や天候などにより作業内容が変更になることがあります。
○ 全行程の食事や飲料水等の支給はありません。参加者ご自身でご用意ください。
○ ボランティア保険には全員加入していただきます。
（申し込みは主催者が一括して行います。）
○ 集団行動になりますので、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
○ 申し込み人数によって延期・中止する場合があります。
○ ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
○ 参加費は出発時に集めさせていただきます。
リンク
１．同意書
２．保護者承諾書
v 同意書
同意書の内容についてのお知らせです。
参加される方は、以下の内容の同意書にサインしていただくことになります。
（お申し込みされた方に連絡文書とともに送付させていただきます。）
内容を十分ご理解の上お申し込み下さい。
「東北へ愛と元気を届けにいこう」企画に関する同意書
わたくし は、今回の活動参加に関し、「復興支援ボラバスねっと・かにかも」スタッフより下記の説明を受け同意いたしました。
本件は、各自の自由意思による、東日本大震災被災地における災害復興支援活動です。
背景には、「地震・津波・原発事故」があり、現場では瓦礫が散乱し、往復の車中泊、長時間にわたる高速道路移動が重なり、幾重にも危険で困難な活動となります。
すべての事柄が予定通りに進行するとは限りません。
全行程の食事と飲料水は原則として支給されません。
ボランティア保険には加入していただきますが、それ以外は何も対応できませんし、また、責任もとれません。
安全管理・健康管理・貴重品管理を自己管理していただきます。
ケガや事故・その他トラブル等はすべて自己責任となります。
集団行動となりますから、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
以上の点を出発前に再確認し、書面への署名にて確約後出発となります。
平成 年 月 日
署名
参加される方は、以下の内容の同意書にサインしていただくことになります。
（お申し込みされた方に連絡文書とともに送付させていただきます。）
内容を十分ご理解の上お申し込み下さい。
「東北へ愛と元気を届けにいこう」企画に関する同意書
わたくし は、今回の活動参加に関し、「復興支援ボラバスねっと・かにかも」スタッフより下記の説明を受け同意いたしました。
本件は、各自の自由意思による、東日本大震災被災地における災害復興支援活動です。
背景には、「地震・津波・原発事故」があり、現場では瓦礫が散乱し、往復の車中泊、長時間にわたる高速道路移動が重なり、幾重にも危険で困難な活動となります。
すべての事柄が予定通りに進行するとは限りません。
全行程の食事と飲料水は原則として支給されません。
ボランティア保険には加入していただきますが、それ以外は何も対応できませんし、また、責任もとれません。
安全管理・健康管理・貴重品管理を自己管理していただきます。
ケガや事故・その他トラブル等はすべて自己責任となります。
集団行動となりますから、リーダーの指示に従っていただき、各自の行動は制限を受けます。
以上の点を出発前に再確認し、書面への署名にて確約後出発となります。
平成 年 月 日
署名
v 保護者承諾書
未成年の方の保護者承諾書の内容です。
未成年者のお申し込みの場合、以下の内容の保護者承諾書にサインしていただくことになります。
（申込用紙に保護者承諾欄があります。ネットで申し込まれた方には送付いたします。）
同意書とあわせて熟読し、ご理解の上お申し込み下さい。
保護者承諾欄
この活動期間中、本人の行動のすべての責任は本人自身にあることを理解した上で、参加を承認します。
また、主催者・学校に対し本活動で生じる一切の法的責任を免除し、補償の請求は一切しません。
保護者氏名 印
未成年者のお申し込みの場合、以下の内容の保護者承諾書にサインしていただくことになります。
（申込用紙に保護者承諾欄があります。ネットで申し込まれた方には送付いたします。）
同意書とあわせて熟読し、ご理解の上お申し込み下さい。
保護者承諾欄
この活動期間中、本人の行動のすべての責任は本人自身にあることを理解した上で、参加を承認します。
また、主催者・学校に対し本活動で生じる一切の法的責任を免除し、補償の請求は一切しません。
保護者氏名 印
